1.诊疗特色:以审视疾病本质为核心;能中不西,先中后西,必要中西结合。2.门诊患友没来及找我看的检查结果,传上来帮你评估,不用再跑门诊;病情不明白、不理解的地方可以告诉我...,直接与我沟通。中药治疗需要四诊合参、辨证用药,不是单纯某一个病就进行处方用药的,所以不能在平台开具中药处方,希望谅解。西南医科大学附属中医医院妇科贺晓霞3.凡是在我门诊就诊并且报到成功的患友,报到后当月提供3次免费咨询的机会。由于时间和精力有限以及好大夫平台的规定,3次过后需要收取一定的咨询费用,所以希望各位患友珍惜咨询机会,避免不必要的费用浪费;同时希望尽量一次表达自己咨询的问题,及避免“在吗、你好、再见”等无咨询意义的话语。4.如果您得到的答复或者您到我门诊的就诊过程让您满意,我期待您能在好大夫网站上给我免费投上一票,以表示对我工作的支持!谢谢!5.友情提示:不回复非我本人所开药物服用方法的咨询;不评价同行诊疗效果的优劣。祝你健康,谢谢配合!出诊提示:城北妇科门诊:星期一、二、三、六、日全天。 忠山中医妇科门诊:星期四上午。 忠山中医门诊:泸州市江阳区宝成路31号
复发性流产发病原因非常复杂,单一因素导致自然流产的比例较少,混杂的多因素导致自然流产的占大多数。复发性流产的病因主要有遗传因素、生殖道解剖结构异常、内分泌紊乱、生殖道感染、免疫及血栓性疾病等因素,其他还有男性因素、疾病因素、环境因素、精神因素、药物因素、不良生活习惯、营养状况及不明原因复发性流产。复发性流产的诊断为排除性诊断,因此,要对复发性流产的所有病因进行系统全面的筛查,根据病因对因治疗,治愈后再怀孕,这样才能大幅度提高保胎成功率。复发性流产孕前需要筛查项目:1.遗传因素:对反复流产三次以上,与自然流产相关的病因治愈后,经过促排怀孕,早孕期给予恰当的保胎后仍然发生流产,绒毛染色体检查无异常者,如果检查条件和经济条件允许,建议夫妻双方做染色体微阵列分析,以排除染色体基因片段异常导致的反复流产。2.生殖道解剖结构因素:阴超和宫腔镜检查是必查项目;流产后备孕1年未孕者需要做输卵管造影;有慢性盆腔炎、子宫内膜异位症或巧克力囊肿,影响怀孕或可能导致流产者,做腹腔镜检查,松解盆腔粘连、疏通输卵管;盆腔包块或子宫肿瘤性质难以鉴别时,可选择CT或磁共振检查。3.生殖内分泌因素:对高龄、双侧基础窦卵泡数少于10个的患者,因为基础性激素检查结果反应滞后,往往难以准确判断卵巢功能真实情况,建议性激素联合抗苗勒管激素检查,可以准确判断卵巢功能;多囊卵巢综合征或肥胖等代谢综合征患者,常规OGTT、IRT检查;痛经、子宫内膜异位症患者检查CA125、CA199。4.生殖道感染因素:偶发的早孕自然流产可能与生殖道感染有关,反复发生的早孕自然流产与生殖道感染无关,因此不建议做感染因素检查,但中晚孕自然流产要常规做感染因素检查。5.免疫因素:自身免疫功能异常与自然流产的关系最为密切,如抗磷脂综合征、红斑狼疮合并抗磷脂综合征,不治疗流产率90%,积极努力抗凝等保胎,流产率仍然30%左右,所以只要条件允许,能做的检查尽量做,避免漏检后未发现流产原因,孕后保胎再次失败。6.凝血功能:D-二聚体(DD)、凝血4项、抗凝血酶Ⅲ(抗ATⅢ)、同型半胱氨酸(HCY)。7.男方因素:精液全套、抗精子抗体、微量元素、染色体。
有胎心胎芽也不能避免胚胎停育的发生,发生胎停育原因复杂,单次胎停育有可能是胚胎自身原因或偶然因素,这情况下可再次试孕,如反复出现胎停则应该进行全面系统检查,明确胎停原因。为什么胎心胎芽出现了,胚胎还会停育?很多患者对此都很疑惑。具体有以下几种情况:1.HCG值偏低正常妊娠在妊娠70天前,HCG应该达到10万或更高。HCG太低,就会胎停,根据临床数据提示,很多胎心胎芽出现,但HCG只有1-2万的最终还是会胎停。因此,怀孕了,即使胎心胎芽出现了,但绒毛长的不旺盛,等胎儿继续生长了,还是容易胎停。绒毛长的是否旺盛,主要看HCG的值。所以,对有过胎停病史的孕妇,除了B超看胎心是否出现,一般还要监测HCG的上升情况。如果HCG上升缓慢,及时寻找原因,尽力治疗。如果到了停经50-60天,绒毛生长都完成了,这时候如果发现HCG低,再治疗的效果就会差。所以对于有复发性流产的患者,一般孕前来查原因,怀孕后要马上干预。一般建议复发性患者在知道怀孕后当天或第二天就来就诊。早孕期至少一周两次的HCG监测,该用药时就要用,错过了最好的用药时间,耽误了保胎,也许就让一个健康的宝宝在犹豫中丢掉了。2.胚胎质量不好精子和卵子在相遇的过程中可能会出现各种装配的失误。大的错误表现为生化妊娠,中等大小的错误,如三倍体 69XXY,可在没有胎心的时候就出现流产,单条染色体的三体,如16三体、12三体等,可在出现胎心后发生胎停。更小的染色体异常,比如21三体、18三体,胎儿能在宫内存活到足月,所以需要唐氏筛查来把她们抓出来。胚胎质量不好的胎停我们不值得心痛,优胜劣汰。但要知道是不是胚胎质量问题,那需要胚胎绒毛送染色体检查。3.高龄二胎女性胚胎质量不好也是高龄女性发生胚胎停育最重要的原因。因为无论保养怎么好的女性,40岁以后卵巢功能开始走下坡路,也就是女性开始进入更年期,这时候,卵巢的功能没有年轻时那么好,需要有更高的FSH来刺激卵泡成熟,这样出来的卵泡质量开始下降,卵泡里的卵子在减数分裂时容易出错。卵子和精子的结合过程中也容易出错。正因为年龄增大,这样的风险在增大,所以母婴保健法规定35岁以后要羊水穿刺。二孩放开的大龄女性,更应该理性的看待二胎,如果怀了,要特别注意产前筛查和产前诊断。
多囊卵巢的初步诊断(1)临床表现:①发生年龄,18~31岁约占85%。②月经过少、月经稀发、继发性闭经约占60%,月经过多、频发或异常子宫出血者约占20%。③多毛,约占70%,以上唇、两臂、下肢可见毛发浓密。④肥胖,约占30%,或只有体重增加,而肥胖不明显。⑤不孕,约占75%,以原发性不孕较多见。⑥妇科检查,约50%的病人可触及一侧或双侧卵巢。(2)B超见双侧卵巢均大于正常子宫的1/4以上,提示PCO。(3)激素测定:促黄体生成素/促卵泡生成激素≥2.5,有诊断意义。雄激素水平高,而雌激素水平偏低。促黄体生成素及雌二醇都没有正常排卵前的高峰。约30%的病人催乳素也增高。多囊卵巢的治疗误区1.误区一:调经必须对月大部分多囊卵巢患者月经不规律,月经推后2-3个月,甚至出现闭经现象,少部分人则出现异常子宫出血。也有患者既往月经周期规律,近段时间月经不调。遇到这种情况,在就诊时病人会诉说自己月经不调,这时调经成了首要任务,尤其处于学习阶段或生活作息不规律的年轻人居多。她们希望把自己的月经调的月月来就行,临床常见的就是运用激素药物将她们的月经周期调的对月,这看起来似乎很完美,但从实际来看意义不大,因为通过激素调理的暂时正常的月经,只是一种表面现象,停药后大多又恢复到以前的状态,有的甚至不如以前。中医认为维持正常月经来潮,肾气盛是最重要的条件。若肾主生殖这一功能在抑制中,没有得到有效改善,仅仅依靠激素作用于子宫而催经没有实质意义。每个人生理状况不同,月经情况也有所不同,非要调得对月,从临床上来看很困难,也无实际意义。所以调经不一定必须对月,后错一些也无妨。2.误区二:多囊引起的不孕必须先调准月经再备孕从门诊情况来看,患多囊进而导致不孕的女性呈逐渐增多的趋势,她们大多认为要想怀孕必须先把月经周期调至正常,否则就不会怀孕。所以就有了这样一种立竿见影治疗方法,用激素进行调经或催经,再用促排卵药物进行促排卵,以达到怀孕目的。这种方法对一部分患者有效,而对另一些患者效果则不好,表现为无排卵,或者卵泡发育过大而不能正常排出。依据中医"肾主生殖","经水出诸肾"等理论,认为月经不调大多由肾虚引起。故在治疗上要以补肾为主,再辅以其他个体情况加减。待肾气渐盛、冲任调和则月经来潮并出现优势卵泡发育,而不能一味猛攻,单求通经,月经后错也很正常,只不过在调理中要适时指导患者捕捉偶发的排卵等情况,择期受孕,缩短治疗时间。3.误区三:单纯西医治疗,不配合中药调理经常见到有患者拿着厚厚的病历本,翻开一看,从查性激素六项,到B超监测排卵,模式治疗,而收益甚微。要么停药月经又不来,要么无优势卵泡发育。配合补肾化淤的中药后,对稳定月经周期、卵泡的生长发育以及促使成熟卵泡从卵巢表面破裂进而排卵,均有明显的协同作用。因此,中西医结合治疗多囊卵巢综合征是一个行之有效的方法。4.误区四:重视药物治疗,忽视其他致病因素经常见到一些患者,服药也很按时,但效果不明显究其原因,大多是其他方面注意得不够。比如上夜班,或者经常熬夜,作息不规律,贪凉,服食冷饮。还有节食过度,运动量过大,减肥过量致机体气血亏虚,冲任失养。或者学习、工作压力过大致精神紧张等也会造成该病发生或加重病情。有些患者一年前检查还未出现此病,但最近却发现有此病,说明此病是动态的,受多种因素影响。所以在药物治疗的同时,要放松心情,改变不良的饮食习惯很重要。
HPV检测2012年ASCCP、NCCN指南推荐:21-29岁的女性每3年进行细胞学筛查,不推荐在这组人群中行HPV检测;30-65岁女性推荐每5年进行TCT+HPV双项筛查,或每3年行细胞学检查。不推荐将HPV列为初筛。HPV感染HPV感染非常普遍,但通常为一过性,尤其是年轻人刚开始有性生活以后,HPV感染率非常高。HPV一般可以通过自身免疫机制自行清除,低危型平均清除时间为4-6个月,高危型为8-12个月。病理学家认为HPV持续感染以24个月为截点,超过24个月者,患者更易出现宫颈病理性改变。HPV不同分型的重要意义对HPV进行分型检测非常有意义。HPV16/18型致癌性很强,持续的感染其进展成宫颈癌及高级别癌前期病变的危险性更高,因此需要对这两种型别加以识别。现在大量研究已经证实,不同型别的HPV致病所需病毒载量不同。病毒载量多,局部病毒浓度高具有实际意义,目前只对HPV16型病毒载量致病性做过相关大样本研究,其他型别暂时还没有。HPV缺乏特异性治疗药物单纯HPV感染的治疗以增强抵抗力、随访为主。目前尚无针对HPV感染特异有效的药物。可应用某些具有抗病毒作用的中成药或提高阴道局部免疫力的药物。如提高阴道局部免疫力的药物:各种干扰素类;具有抗病毒作用的中成药:保妇康栓等。《HPV初筛的临床管理建议》提出25岁及以上女性可采用HR-HPV进行初筛;21-25岁女性继续沿用原有的筛查方案,即采用每3年行宫颈细胞学检查。对于HR-HPV阴性的女性,3年后复查;HR-HPV阳性的女性,采取相应的分流方法,如常用的HR-HPV分型检测,细胞学分流等。HPV检测结果阳性如何管理HPV初筛方案:16/18型阳性者,应做阴道镜检查,其他12型HPV阳性者,可以做细胞学分流。细胞学如果在ASCUS以上,应做阴道镜检查,如果细胞学阴性,要进行追踪复查。如果初筛阴性,按照常规进行筛查即可。难治性阴道炎的诊治思路寻找发病诱因;准确寻找致病微生物;鉴别单纯与混合感染(混合性阴道炎采用共同治疗,遵循先治重病原则;寻找敏感抗菌药物(抗生素和各种药物的滥用,使得很多微生物对于目前的药物已不再敏感,所以必须进行,根据培养结果选用敏感抗生素);调整治疗思路,个体化治疗(唯有准确的诊断才能有精准的治疗)。菌群随环境变化而改变阴道感染菌群的变化是随着阴道微生态环境的变化而改变。当微生态变化后,真菌感染会产生VVC,细菌感染中厌氧菌感染会产生BV,需氧菌感染会产生AV,原虫会产生滴虫性阴道或阿米巴性阴道炎。另外还有非特异性的支原体和衣原体感染。以往认为支原体和衣原体对阴道是没有影响的,但是近些年来的研究发现,一些特殊型别的支原体参与了BV的发生。还有一种是由于环境紊乱后造成的乳杆菌过度增生,称为细胞溶解性阴道病。这些炎症确切诊断,有待于将来自动化评价系统的出现。
日前,由党委组织部副部长、脱贫攻坚办公室副主任雷学举率队,三附院博士、专家组成的博士专家服务团一行12人赴昭觉县开展了为期5天的医疗扶贫工作。7月9日早上8点,学校为博士专家服务团举行了出征仪式。党委书记廖斌、党委副书记刘毅,党委常委、组织部部长冯天明出席仪式。廖斌向博士专家服务团团长雷学举授旗并提出了三点希望和要求:一是要提高认识,服从安排;二是要辛勤工作,完成任务;三是要遵守纪律,维护形象。7月 10日上午,博士专家服务团来到昭觉县人民医院,深入科室进行教学查房。教学查房后,召开了科室建设指导座谈会,针对科室建设、未来发展、等级评审等问题进行了深入交流和探讨。10日下午,在昭觉县人民医院住院部6楼学术报告厅。7月11日上午,博士专家服务团在昭觉县人民医院住院部门口举行了义诊活动, 200余人接受了义诊。7月12日,博士专家服务团赶赴昭觉县龙沟乡,开展了近3个小时的义诊,为近150余名贫困群众送医送药,当地反响良好。此次学校博士专家服务团脱贫攻坚地方行活动,一方面通过义诊为老百姓送医送药,解除了贫困群众的病痛,另一方面通过对基层医生的临床带教,提高了当地医生的医疗技术和医疗水平,并通过指导科室建设和发展,推动了当地医院的发展。
凡是不孕症、生殖方面有问题或者怀疑有内分泌疾病的女性,常规要进行性激素六项检查,从而给诊断和治疗提供依据。什么是性激素六项?性激素六项检查是女性生殖内分泌系统常规检查,包括促卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、睾酮(T)、泌乳素(PRL)。它可以帮助医生了解女性的内分泌状况,卵巢、脑垂体以及下丘脑等功能是否正常。然而,大部分女性都不知道这项检查怎么做,应该什么时候检查,检查时有什么注意事项等,许多人为此错过了最佳时间而不得不拖后一个月进行检查。这个看似简单的问题中其实有很大的学问。在性激素检查中,检测的内容可以六项全查,也可以进行单项的检测。针对不同的检测目的和要求,注意事项也会有所不同。首先,对于月经规律的患者,在月经来潮的第2~4天(早晨空腹抽血)是查基础性激素水平的最佳时机,以此来做为评估卵巢功能的一项重要指标。根据各项激素的绝对值及不同激素的比例关系,结合超声下窦卵泡的计数,可以准确判断卵巢功能状态。其次,对于月经不规律的患者,尤其是月经稀发或闭经(如多囊卵巢综合症)的患者,随时可以就诊检查,不必要等待月经来潮再就诊(亦可先行妇科B超对子宫内膜及双侧卵巢大小、窦卵泡评估后再行性激素检查),对于月经不规律患者判断目前处于月经的哪个时期,如果恰好为早卵泡期,则性激素的检测值即可反应其卵巢基础功能。
月经一直都被视为观察女性健康的标准,只要身体稍微出现问题,就会表现在月经异常上。生活中女性月经过少其实都有可能预示着卵巢的衰老。卵巢衰老,会给女性带来一系列问题,所以在出现这些征兆的时候,最应该做的就是及时预防早衰。常见征兆:(1)外表变化:皮肤松弛、出现了各种小斑点;(2)体质变化:体弱多病、面色微黄、气血不足、免疫力降低等变化;(3)急躁易怒、大便溏结不调、脱发、性冷淡;(4)月经量减少、渐至月经后期、闭经等等系列症状。具体怎么才算月经过少?一般正常的月经出血量应为20~60毫升,经量少于20毫升为月经过少。以卫生巾的用量大概估量,正常的用量是平均一天换四五次,每个周期不少于1包(每包10片计)。如果用连半包卫生巾都用不完,那么就属于月经过少。医学研究证明,如果女性大量注射雌激素,会导致卵巢癌,不但没有起到应有的作用,反而产生另外一种危害到女性身体的疾病。卵巢保养,除了需要及早发现隐匿性变化进行药物治疗与相关食物摄取补充外,还需要良好的心态和持之以桓的体育锻炼,才是真正的卵巢保养之道。因此,关注早衰不如尽早重视月经过少。
PCOS是常见的内分泌及代谢紊乱性疾病,占育龄期女性的8%-18%。在不孕症中由于持续排卵障碍因素导致不孕的患者约占1/3,其中90%为PCOS性不孕。大量临床观察表明,在内分泌及代谢异常情况方面 PCOS 不孕症中亚洲人种与欧美人种有着明显的种族差异,因此目前尚无PCOS 诊断的金标准,临床急切需要适合中国人群的PCOS 诊断标准及合理的临床分型, 才能更有利于研究疾病的发生、发展规律并指导临床治疗。减肥、抗雄激素治疗、 诱发排卵是目前治疗PCOS不孕的主要手段。然而仍有一部分患者治疗效果较差,生化妊娠及自然流产率较高,究其原因目前发现与黄体功能障碍、子宫内膜容受性、临床大量不规范促排卵等一系列因素密切相关。临床综合运用中西医理论与方法,治疗PCOS不孕症获满意疗效,现将PCOS不孕症的认识总结如下。1病机核心PCOS不孕症患者治疗关键在于促进雄激素转化为雌激素的能力,从而纠正高雄状态。正常生理状态下,人体黄体生成素(luteiniz-ing hormone,LH)发挥促进卵巢卵泡募集、卵母细胞成熟及优势化并排卵的重要作用;在自然月经周期中,LH 刺激卵泡膜细胞合成雄激素, 并协同卵泡刺激素( follicle-stimulating,FSH )刺激颗粒细胞产生芳香化酶, 最后再将雄激素转化为雌激素。而PCOS不孕症患者LH发生病理性改变出现LH代偿性升高,导致卵巢内大量窦卵泡或小卵泡被募集,并与卵泡膜细胞上的LH受体结合合成过量的雄激素,使得卵泡优势化受阻无排卵,最终导致高雄激素病理改变。因此,PCOS 不孕症的病机核心是持续排卵障碍,表现为内分泌及代谢问题,其内分泌特征以高雄激素多见,对于肥胖型PCOS不孕症患者来说,胰岛功能的评估及血脂检测更为重要。高雄激素血症(hyperandrogene-mia, HA)不仅导致PCOS发生多毛、痤疮、排卵障碍、月经改变等临床表现,更与PCOS远期糖脂代谢并发症发生的危险性高度相关,高雄激素和HA的早期发现,可早期诊断PCOS,并及时采用相应措施预防其远期并发症。2PCOS不孕症的一元化分型女子发育成熟后,月经按期来潮,就有了孕育的功能;PCOS不孕症一元化分型,以肾为核心,肝、心、脾、肺为一体。在人体,心肺居上位以象天,脾居中位以象人,肝肾居下位以象地,心、肺、脾、肝、肾五脏相互联系,共同营造适应胚胎生长的天人相应的自然环境,从五脏一体天人相应的分型模式中体现了中医的整体性。3治疗核心恢复卵巢自身的节律功能,启动自然排卵是PCOS不孕症治疗核心。在治疗PCOS不孕症中卵泡发育有序化,形成优势卵泡并成功排卵,建立稳定的卵巢周期,改善内分泌功能才是治其之本。3.1 卵巢节律的有序化是维持周期性内分泌和排卵功能的基础促排卵治疗对于PCOS只是一个表面化的治疗,并未纠正卵巢自身的基础病理状态,如HI、IR、MS、高雄激素状态未得到解决,盲目的使用促排卵方法,危害卵巢资源,进一步消耗了卵泡的储备。PCOS不孕症患者运用中药循期疗法使有的患者处于内分泌失调状态,成功受孕后卵巢获得了重要的保护,同时调节了性腺轴节律,另外,其所表现的无排卵或卵泡发育不规则,以及月经稀发、闭经等外在临床表现,以及高雄低雌内分泌特征,随着妊娠过程的改变,有的患者卵巢的节律性得到改善。3.2 改善代谢紊乱和病理生理状态是治疗的关键PCOS不孕症是一个复杂性疾病,HI和IR是该病重要的病理生理基础之一, 目前PCOS不孕症治疗中存在诸多不足,也有一部分妊娠的女性葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test ,OGTT)或胰岛素释放试验(insulin release test ,IRT)存在异常,甚至出现糖耐量受损(impaired glucosetolerance,IGT),或已诊断为DM时,这些女性妊娠期及产后体质量的增加,均有可能成为DM的高危人群。因此,DM倾向及其可能性评估,是PCOS不孕症发展和预后的重要指标。 近年来,补肾中药对性腺轴影响的研究取得了不少成绩,如促进卵泡破裂、颗粒细胞内分泌、孕卵着床等。PCOS不孕症患者,运用循期疗法方药促进卵巢排卵疗效得到了肯定。 但由于方剂组成复杂,有效成分及药理作用均尚未明确。 因此应精选有效方药,分析有效成分,或运用单体成分或复方成分进行观察,通过系统药理实验明确其作用途径,促进过多内源性雄激素转化为雌激素, 此外,通过补充外源性孕激素增加雌激素生成的前体激素,而升高雌激素,或通过降低血糖浓度从而降低雄激素。3.3 谨慎应用激素运用激素时需要考虑体质量情况及性周期所处的时点,临床医生需对患者当前状态进行全面而准确的判断,包括子宫内膜厚度,卵巢体积及结构情况,尤其是目前性周期是处于卵泡期静止或延缓状态还是在黄体期或已经是经前期,兼顾乳腺情况、 肝肾功能及胆囊疾病、患者体质量及腰臀比、对月经的期待心理、阴道湿润程度、分泌物和宫颈情况、胃肠道消化功能、贫血情况、皮肤情况等等,医生需要严谨的评估进而决定是否采用激素类药物。3.4 PCOS早孕及妊娠维持PCOS不孕症患者在月经不调-早孕-妊娠维持-分娩一系列生理机制的调节中,仅针对高雄治疗,在临床上难以取得稳定效果,甚至出现高雄的反弹影响早孕、妊娠维持,妊娠失败后新周期卵泡发育的成功,造成高雄的加剧、卵巢体积的增大、妊娠成功率下降。中药对卵巢功能有序调节是改善卵泡敏感性的有效方法,同时提高卵泡敏感性也是改善高胰岛素血症及胰岛素抵抗的关键,并利于卵泡的优势化和规律排卵的建立,从而利于纠正高雄激素生成的基础因素,达到持久降雄目的,有利于恢复性腺轴和卵巢节律功能。3.5运动、饮食、生活节律与卵巢功能恢复PCOS不孕症患者因为缺乏运动,或不合理的节食减肥诱发的营养失衡,精神紧张等因素导致身体长期处于应激状态,而引起代谢综合征。
依据月经周期节律演变和阴阳消长变化的规律,在中医基础理论的指导下,用阴阳失衡来阐释PCOS女性周期节律失序导致雌、雄激素失调的机理;并遵循《内经》“谨察阴阳所在而调之, 以平为期”的宗旨,说明“阴平阳秘”可使多囊卵巢综合征患者达到阴阳平衡及升雌降雄,最终恢复月经周期自然节律的目的。多囊卵巢综合症( Polycystic Ovary Syndrome,PCOS) 是一种发病多因性和症状多样性的神经内分泌、代谢性疾病,其临床特征包括长期无排卵、高雄激素血症和卵巢多囊样改变[1]。中医无多“囊卵巢综合症”病名,根据临床表现可归属于月经后期、闭经、不孕等疾病范畴。目前对于多囊卵巢综合症病理改变主要集中在高雄激素血症、LH/FSH分泌改变、胰岛素抵抗和高胰岛素血症这三个方面[2],对高雄低雌激素并无相关报道。2011年在中国卫生部支持下,由中华医学会妇科内分泌学组,通过大样本资料的研究,完成了中国PCOS诊断标准的制定,提出了以月经失调为必要条件,并对多毛、痤疮等做出了符合中国女性特点的描述[3]。因此,本文主要介绍了PCOS常见内分泌特征高雄、低雌激素现象,并通过阴阳失衡来阐释PCOS高雄、低雌激素内分泌失调的机理及调节。贺巍巍临床研究发现,多数PCOS患者雄激素水平偏高时,往往雌激素处于低水平状态,同时观察到即使睾酮处于正常范围之内,但相对雌激素水平仍较雄激素水平低,依然是高雄低雌状态[4]。在女性的自然月经周期中,促黄体生成素(LH)刺激卵泡膜细胞合成雄激素,并协同促卵泡刺激素(FSH)刺激颗粒细胞产生芳香化酶,最后再将雄激素转化为雌激素。在PCOS患者中LH发生病理性改变出现LH代偿性升高,导致卵巢内大量窦卵泡或小卵泡被募集,并与卵泡膜细胞上的LH受体结合合成过量的雄激素,使得卵泡优势化受阻无排卵,导致高雄、低雌激素的病理改变。陈畅乾研究结果表明PCOS患者普遍存在“高雄低雌”的状态;并通过现代药理学研究,运用周期调节阴阳平衡方药可促进过多内源性雄激素转化为雌激素;此外通过补充外源性孕激素增加雄激素生成的前体激素,而升高雌激素,达到“升雌降雄”的目的[5]。1.中医阴阳失衡对PCOS高雄、低雌激素的认识《素问·阴阳应象大论》曰:“天地者,万物之上下也;阴阳者,血气之男女也;左右者,阴阳之道路也;水火者,阴阳之征兆也;阴阳者,万物之能始也。”故曰:“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也。”可追朔阴阳失衡对PCOS高雄低雌的早期中医认识,又肾之阴阳为一身阴阳之根本,肾虚则肾之阴阳平衡失调,人体阴平阳秘的内环境失衡,而产生阴阳偏盛或不足的各种病理表现。多囊卵巢综合征临床症状虽然复杂,但在肾虚为先导的前提下,阴阳两方面的失衡即可以统领诸多病理要素,无论阴虚还是阳虚,总在于脏腑的阴阳平衡失调,造成卵巢的局部病变,出现女性内分泌环境紊乱。由于导致病理程度不一,形成症状多样化的生殖障碍类疾病,故将阴阳失衡归咎为多囊卵巢综合征中医基本病因病机,绝非仅仅通过上述的推导,近年来诸多医者从调整阴阳入手得到较好的治疗效果,正说明这一机理所在。《素问·生气通天论》认为“阴平阳秘, 精神乃治”是生命活动最佳有序的和谐状态;一旦“阴平阳秘”的和谐有序状态失常, 就成为疾病发生的基本病机。PCOS临床多态表现之根是肾虚阴阳失衡,肾阴是生殖之精产生发育的物质基础;肾阳是温煦生殖之精得以成熟、排出的动力。肾阴不足导致PCOS生殖障碍的基础病机,进而可因肾阴不足而阴虚化“火”,更可因五脏相生相克,一脏之病多脏受累,伴发水不济心而心肾不交,衍生“心火”,心火亢盛,火为阳邪,其性炎上;火与痰结,则痰热蒸蒸循经上扰于面,而见头发易油、面色油亮、痤疮色红伴黄色脓点;火与瘀结,瘀滞于面,则见面色晦暗或黧黑,痤疮紫暗伴有黑头。肾虚水不涵木,肝郁化火,火性炎上,上冲巅顶,灼伤肝血,则见巅顶秃发或脱发症状。在任脉循行之腹中线、上唇及冲脉循行之乳晕、乳头生长出粗硬长毛,胸闷烦躁、乳房作胀、乳头触痛等皆是阳气过盛PCOS雄激素增高的典型体征。水不涵木而肝气郁结致“瘀”化“火”; 次生的心肝之火不但助肾阴本虚之火,灼伤阴液,加重高雄低雌病机。夏桂成认为PCOS病证始终停留在经后期,主要病理归咎于肾阴癸水不足,卵子发育不能成熟,痰湿蕴阻,卵巢呈多囊样变化[6]。总之,PCOS患者肾阴阳失衡导致天癸失序,肾阴精不足,雌激素低下[7],体内雄激素分泌过多。因此,肾虚阴阳失衡乃PCOS生殖障碍及雄激素增高、雌激素低下、胰岛素抵抗外象之本源。2.西医对PCOS高雄、低雌激素的认识PCOS 患者血清中雄激素水平升高,提示可能存在芳香化酶活性缺陷,有研究用血小板衍生生长因子(PDGF)刺激PCOS患者芳香化酶的活性,发现能有效促进卵巢颗粒细胞分泌E2,说明PCOS患者存在P450芳香化酶功能不足,刺激其活性能有效促进雄激素向雌激素转化;卵巢局部和血液循环中的高雄激素环境是导致PCOS的关键。因此,无论何种年龄阶段的女性其合成雌激素均需要芳香化酶的参与,芳香化酶又称雌激素合成酶,是细胞色素P450的一种复合酶, 是催化雄激素转化为雌激素的最后一步限速酶,即将雄烯二酮及睾酮分别转化为雌酮及雌二醇,其数量和活性直接决定了正常和异常组织中雌激素的水平,它广泛存在于人体各个组织中[8]。从病理方面来看,PCOS患者的卵巢相对缺乏芳香化酶, 因而卵巢内雄激素水平增加, 诱发多个小卵泡, 卵巢发生多囊形态改变。芳香化酶抑制剂阻断雄激素向雌激素的转化,使雄激素无法芳香化为雌激素,使卵巢内的雄激素堆积,卵巢内此酶的活性下降导致雄激素水平升高,并进展为多囊卵巢,阻止雌激素的生成,导致体内高雄激素环境,进而引起卵泡闭锁、无排卵,这种情况下出现高雄低雌现象。雌雄激素的平衡对于女性性腺发育和生殖功能维持,具有重要的意义,因此,在雄激素合成雌激素过程中的芳香化酶不仅影响雄激素的代谢及雌激素的生成,还对整个机体雌、雄激素平衡发挥着重要的调控作用。3.阴阳平衡维持血清雌雄激素平衡状态肾中精气,分为肾阴与肾阳两个方面,肾阴与肾阳是维持机体及其它脏腑之阴阳的本源,又可称之为元阴与元阳、真阴和真阳。肾中阴阳互相依存,互相制约,维持机体高水平元阴元阳的动态平衡,五脏安和,天癸方能应时而至。《医学正传》中有“月经全借肾水施化,肾水既乏,则经血日以干涸……渐而至闭塞不通”的记载。从肾阴阳平衡结合PCOS的病理生理来分析其内分泌高雄低雌的机制,可以观察到有效改善血清睾酮(T)浓度,调整血清雌二醇(E2)的水平,过高的降低, 过低的升高,使机体血清雌雄激素的水平从病理状态恢复至生理平衡状态,提示雌雄激素水平变化对调节、维持机体阴阳平衡起积极作用[9]。又《素问·上古天真论》说:“女子七岁, 肾气盛, 齿更发长;二七而天癸至, 任脉通, 太冲脉盛, 月事以时下, 故有子……七七, 任脉虚, 太冲脉衰少, 天癸竭, 地道不通, 故形坏而无子也。”说明人在出生后,随着肾精肾气充盈到一定程度时,体内出现了一种具有促进人体生长、发育和生殖的一种精微物质,此物质便是所谓的“天癸”。对女性来说,天癸能使任脉所司的精、血、津液充沛,并在其作用下,广聚脏腑之血而血盛,冲任二脉相资,血海满溢,月经来潮。纵观雌激素生理作用,可知雌激素增加子宫的血液循环,能促进子宫发育及肌层增厚,使子宫内膜呈增生变化。因此任脉所司的精、血、津液类似于雌激素,也就是说天癸的至与竭,关系到雌激素的高与低。这说明肾阴阳平衡可维持天癸有序,阴精逐渐充足才能保证阴长的开始,因此“女人是水做的”这句话也蕴含着阴长有助于雌激素调节的重要性。①阴长阳消阶段犹如蓄水一般,在排卵期的前一天,阴长的水平将近重阴时期,雌激素水平达到第一个高峰; ②重阴必阳即阴阳转化的氤氲时期,此期就犹如蓄水已满开始煮水一般,雌激素水平有所下降,进入阳长阴消阶段,在氤氲时期女性体内少量的雄激素对阴阳转化的维持有着尤为重要的作用;③在女性月经周期第21天左右,雌激素形成第二个高峰,这一时期就犹如前期蓄水煮沸一般,待黄体萎缩时其水平急速下降,至月经前期达最低水平; ④煮沸的水犹如血海充盈一般,按期溢出,形成周期性子宫内膜脱落月经来潮。因此,肾阴阳平衡是维持女性体内雌雄激素生理平衡之根。4.调理阴阳,以平为期阴阳的盛衰是疾病产生的根本原因,人体作为一个整体, 它的内外界环境必须保持相对的统一和稳定, 人体的生命活动才能处于发展变化的阴阳动态平衡之中。又《素问·宝命全形论》中说:“人生有形, 不离阴阳。”“阳化气, 阴成形。”人体生来, 离不开阴阳二字。因此,从中医来说,PCOS也是人体阴阳失衡所致,PCOS属于中医月经病范畴,调经即遵循“谨察阴阳所在而调之,以平为期”的宗旨进行调治。运用阴阳消长理论进行调经,可以观察到肾阴阳互根消长与性激素之间有密切的关系,通过升雌降雄、调节阴阳,对卵泡发育、性激素进行调节,有助于调节月经周期。杜汴兴等研究补肾促排卵颗粒剂可改善下丘脑—垂体—卵巢轴的功能,升高雌激素水平,使卵巢、子宫增重,并增加卵丘及卵泡、黄体的数量,促进卵泡的发育[10]。有研究滋阴补阳序贯法可能通过多种途径降低血清雄激素水平,雄激素水平下降可改善卵巢形态和恢复排卵[11]。说明在颗粒细胞上芳香化酶作用的底物主要是睾酮(T), 它在促卵泡刺激素(FSH)刺激下将卵泡膜细胞分泌的雄激素在颗粒细胞上芳香化为雌激素。Masion[12]的研究也证实了这一点,E2量增加可能与芳香化酶的活性及表达有关。雄激素可以从多个层次,多个水平对其受体进行调节, 且这种调节作用具有组织或细胞特异性[13]。此外,补肾药可增加子宫内膜雌激素受体(ER)数量,使雌激素水平明显升高,提示补肾药有促进卵泡发育的作用[14],雌激素成分可使性激素结合球蛋白合成增加, 减少游离睾酮分泌。7.结语卵泡发育障碍及无排卵是PCOS患者生殖功能障碍的核心,肾藏精主生殖, 强调肾精充盛是维持生殖功能正常的基础[15]。肾阴肾阳消长转化, 促进卵泡发育与排卵[16]。肾阴阳失衡,致使生肾精化气生血功能不足,天癸的产生与泌至失调, 冲任失司或不畅, 皆可导致 PCOS 而引起月经失调和不孕[17]。故PCOS是以肾为主的脏腑功能紊乱,本虚标实病理产物夹杂所构成的复杂的阴阳失衡状态。在中医理论指导下,按照女性生理特点,运用阴阳平衡的机制,调摄生殖周期节律的方法,探析PCOS内分泌失调引起高雄低雌的机理。肾气调节机体的代谢和生理功能活动,是通过肾中阴阳来实现的。《景岳全书·命门叙》说“命门为精血之海……为元气之根。……五脏之阴气,非此不能滋;五脏之阳气,非此不能发。”《医贯》指出:“五脏之真,惟肾为根。”说明肾在机体中的重要作用以及肾与他脏的关系。肾阴阳平衡协调,才能维持机体生理正常。所以《傅青主女科》中强调月经与肾的关系,指出: “经水出诸肾”“经本于肾。”综上所述,PCOS治疗原则应遵循“谨察阴阳所在而调之, 以平为期”的宗旨,以平衡肾阴阳为本,兼调它脏,清除病理产物,调整紊乱状态,达到燮理内在环境的不协调状态,改善PCOS内分泌高雄低雌情况,月经周期节律恢复正常。总之,本文运用中医基础理论,剖析了中国女性PCOS的肾阴阳失衡导致高雄低雌内分泌紊乱的病理机制,阐述了PCOS内分泌的新特点,而未仅仅拘泥于现有病理生理机制,下一步将进行大样本的临床观察,进一步完善此病的病理生理机制,为中医药治疗寻求更佳的突破点。